Asuransi Kesehatan Pribadi vs BPJS: Perlukah Punya Keduanya?

BPJS Kesehatan atau asuransi kesehatan pribadi?

Pertanyaan ini sering muncul ketika seseorang mulai serius menata perlindungan keuangannya.

BPJS Kesehatan dianggap lebih terjangkau dan dapat membantu menanggung kebutuhan medis yang besar. Sementara itu, asuransi kesehatan pribadi sering dipilih karena menawarkan pilihan rumah sakit, akses pelayanan, dan kenyamanan yang lebih fleksibel sesuai polis.

Lalu, apakah kita cukup memiliki salah satunya?

Jawabannya bergantung pada kebutuhan dan kemampuan keuangan. Namun, ada satu prinsip penting:

BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan pribadi tidak selalu saling menggantikan. Keduanya dapat menjalankan fungsi yang berbeda.

BPJS dapat menjadi fondasi perlindungan kesehatan jangka panjang. Asuransi pribadi dapat ditambahkan untuk memperoleh fleksibilitas dan manfaat yang sesuai dengan preferensi pelayanan.

Meski begitu, tidak semua orang harus langsung membeli keduanya.

Mengapa Perlindungan Kesehatan Perlu Diprioritaskan?

Biaya kesehatan berbeda dari pengeluaran konsumtif biasa.

Kita masih bisa menunda membeli ponsel, kendaraan, atau pergi berlibur. Namun, ketika sakit dan membutuhkan tindakan medis, biaya tersebut sering kali tidak bisa menunggu.

Masalah kesehatan juga dapat memberikan tekanan dari dua sisi:

1. muncul biaya pemeriksaan, obat, tindakan, dan perawatan;
2. pendapatan bisa berkurang karena kita tidak dapat bekerja secara normal.

Tanpa perlindungan, seseorang mungkin terpaksa:

• memakai dana darurat;
• mencairkan investasi;
• menghabiskan tabungan pendidikan;
• menggunakan kartu kredit;
• meminjam uang;
• atau menjual aset.

Karena itu, perlindungan kesehatan bukan hanya persoalan memperoleh pelayanan medis. Perlindungan ini juga membantu menjaga rencana keuangan lain agar tidak runtuh saat risiko kesehatan datang.

Memahami Fungsi BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan Nasional atau JKN.

Program ini memberikan perlindungan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku. Sistemnya menggunakan prinsip gotong royong: peserta yang sehat ikut membantu membiayai peserta yang sedang membutuhkan pelayanan.

Kepesertaan JKN bukan sekadar pilihan produk komersial. Penduduk Indonesia wajib menjadi peserta sesuai ketentuan kepesertaan yang berlaku.

Untuk kondisi yang bukan gawat darurat, pelayanan umumnya dimulai dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama atau FKTP, seperti:

• puskesmas;
• klinik;
• dokter praktik perorangan;
• atau fasilitas kesehatan tempat peserta terdaftar.

Apabila secara medis membutuhkan pelayanan lanjutan, peserta dapat memperoleh rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.

Untuk keadaan gawat darurat, pelayanan mengikuti ketentuan kegawatdaruratan dan tidak semata-mata menggunakan alur pelayanan rutin.

Kelebihan BPJS Kesehatan

1. Menjadi fondasi perlindungan jangka panjang

Risiko kesehatan biasanya meningkat seiring bertambahnya usia.

Pada saat yang sama, memperoleh asuransi pribadi baru bisa menjadi lebih sulit atau mahal ketika seseorang sudah mempunyai riwayat penyakit.

BPJS dapat menjadi lapisan perlindungan dasar yang tetap penting ketika:

• usia bertambah;
• kondisi kesehatan berubah;
• fasilitas kantor berakhir;
• premi asuransi pribadi naik;
• atau kemampuan membayar premi menurun.

Karena itu, memiliki asuransi pribadi bukan alasan untuk mengabaikan status kepesertaan BPJS.

2. Biayanya relatif terjangkau

Dibandingkan banyak produk asuransi komersial, iuran JKN relatif lebih terjangkau.

Ini membuat BPJS relevan bagi:

• first jobber;
• pekerja informal;
• freelancer;
• keluarga muda;
• serta orang yang masih membangun dana darurat.

Namun, pastikan status kepesertaan aktif dan administrasi kepesertaan sudah sesuai.

3. Mencakup pelayanan berdasarkan kebutuhan medis

Manfaat JKN tidak hanya berkaitan dengan rawat inap.

Pelayanan dapat mencakup layanan kesehatan tingkat pertama, pemeriksaan, pengobatan, pelayanan rujukan, dan tindakan lain berdasarkan kebutuhan medis serta prosedur yang berlaku.

Inilah salah satu alasan BPJS penting untuk risiko kesehatan yang membutuhkan pengobatan panjang atau berulang.

4. Standar rawat inap terus diperbaiki

Pemerintah menerapkan Kelas Rawat Inap Standar atau KRIS sebagai standar minimum ruang dan pelayanan rawat inap bagi peserta JKN.

KRIS memiliki 12 kriteria yang ditujukan agar kualitas ruang rawat inap peserta JKN menjadi lebih setara. Semua peserta JKN yang menjalani rawat inap berhak memperoleh pelayanan ruang perawatan sesuai standar tersebut.

KRIS tidak berarti seluruh pengalaman pelayanan otomatis sama di setiap rumah sakit. Kapasitas fasilitas, ketersediaan tenaga kesehatan, antrean, dan kesiapan rumah sakit tetap dapat berbeda.

Keterbatasan BPJS yang Perlu Dipertimbangkan

BPJS sangat berguna, tetapi tidak selalu sesuai dengan seluruh preferensi pelayanan seseorang.

1. Harus mengikuti prosedur pelayanan

Untuk kondisi yang bukan darurat, peserta perlu mengikuti alur pelayanan dan rujukan yang berlaku.

Bagi sebagian orang, hal ini tidak menjadi masalah. Namun, orang yang menginginkan akses lebih langsung ke dokter spesialis tertentu mungkin membutuhkan perlindungan tambahan.

2. Pilihan fasilitas mengikuti jaringan JKN

Peserta menggunakan fasilitas kesehatan yang terdaftar atau bekerja sama dalam program JKN.

Artinya, pilihan dokter dan rumah sakit tidak sepenuhnya bebas berdasarkan preferensi pribadi.

3. Waktu dan kenyamanan pelayanan bisa berbeda

Pengalaman peserta dapat dipengaruhi oleh:

• jumlah pasien;
• kapasitas rumah sakit;
• ketersediaan kamar;
• jadwal dokter;
• antrean;
• dan kualitas administrasi fasilitas.

Keterbatasan tersebut bukan berarti BPJS tidak bermanfaat. Namun, faktor ini dapat menjadi alasan seseorang mempertimbangkan asuransi tambahan jika memiliki anggaran.

Asuransi Jiwa: Siapa yang Butuh dan Berapa Uang Pertanggungan Ideal?

Pelajari siapa yang butuh asuransi jiwa, cara menghitung uang pertanggungan ideal, dan tips memilih proteksi yang tepat untuk Gen Z, first jobber, pasangan muda, dan tulang punggung keluarga.

InsightSurya Rianto

Memahami Asuransi Kesehatan Pribadi

Asuransi kesehatan pribadi adalah perjanjian antara perusahaan asuransi dan pemegang polis.

Pemegang polis membayar premi atau kontribusi. Sebagai gantinya, perusahaan memberikan perlindungan sesuai:

• manfaat;
• limit;
• masa tunggu;
• jaringan fasilitas;
• prosedur klaim;
• pengecualian;
• dan ketentuan dalam polis.

Produk asuransi kesehatan dapat menawarkan manfaat seperti:

• rawat inap;
• operasi;
• rawat jalan;
• konsultasi dokter;
• pemeriksaan penunjang;
• perawatan sebelum dan setelah rawat inap;
• perlindungan penyakit tertentu;
• atau pelayanan di wilayah tertentu.

Namun, tidak semua polis memiliki seluruh manfaat tersebut.

Kartu peserta, sistem cashless, atau limit besar tidak otomatis berarti semua tagihan akan dibayar.

Kelebihan Asuransi Kesehatan Pribadi

1. Pilihan fasilitas dapat lebih fleksibel

Tergantung produk dan jaringan rumah sakitnya, peserta dapat memiliki lebih banyak pilihan fasilitas kesehatan.

Ini berguna jika kamu:

• memiliki rumah sakit pilihan;
• sering berpindah kota;
• membutuhkan rumah sakit dekat rumah atau kantor;
• atau menginginkan dokter tertentu.

Sebelum membeli, periksa jaringan rumah sakit secara langsung. Jangan hanya menerima klaim bahwa jaringannya “luas”.

2. Akses pelayanan bisa lebih praktis

Sebagian produk memungkinkan peserta langsung menggunakan rumah sakit rekanan sesuai prosedur polis tanpa melalui mekanisme rujukan seperti JKN.

Ini dapat membantu orang yang mengutamakan:

• kecepatan;
• fleksibilitas jadwal;
• akses ke spesialis;
• dan proses administrasi yang lebih sederhana.

3. Kenyamanan rawat inap dapat dipilih

Polis biasanya menawarkan manfaat kamar atau standar fasilitas tertentu.

Semakin tinggi manfaat yang dipilih, biasanya semakin tinggi pula preminya.

Namun, jangan hanya melihat harga kamar. Periksa juga bagaimana polis memperlakukan kondisi ketika peserta mengambil kamar di atas haknya.

Pada sebagian produk, kenaikan kamar dapat menimbulkan pembayaran selisih atau memengaruhi proporsi biaya lain yang ditanggung.

4. Dapat melengkapi manfaat yang belum sesuai kebutuhan

Asuransi pribadi dapat menjadi lapisan tambahan untuk memperoleh:

• kamar yang lebih nyaman;
• rumah sakit tertentu;
• manfaat rawat jalan;
• perlindungan di luar negeri;
• atau manfaat lain sesuai polis.

Fungsi utamanya bukan selalu menggantikan BPJS, melainkan menambah pilihan.

Keterbatasan Asuransi Kesehatan Pribadi

1. Premi dapat berubah

Asuransi kesehatan bukan pengeluaran satu kali.

Premi harus dibayar selama perlindungan ingin dipertahankan. Perusahaan juga dapat melakukan peninjauan atau penetapan kembali premi pada saat perpanjangan berdasarkan faktor seperti riwayat klaim dan inflasi medis sesuai ketentuan yang berlaku.

Karena itu, jangan hanya bertanya:

“Apakah preminya terjangkau sekarang?”

Tanyakan juga:

“Apakah saya masih mampu membayarnya ketika usia bertambah atau premi naik?”

2. Ada limit, masa tunggu, dan pengecualian

Produk asuransi kesehatan dapat menerapkan:

• batas tahunan;
• batas per tindakan;
• masa tunggu;
• pengecualian;
• ketentuan kondisi yang sudah ada sebelumnya;
• dan prosedur klaim tertentu.

Aturan OJK memungkinkan perusahaan mencantumkan pengecualian atau batasan cakupan untuk pre-existing condition. Karena itu, calon peserta harus mengisi informasi kesehatan dengan jujur dan memahami hasil underwriting.

3. Cashless tidak berarti selalu gratis

Sistem cashless hanya menjelaskan metode pembayaran antara rumah sakit dan perusahaan asuransi.

Peserta masih bisa mengeluarkan uang jika:

• biaya melebihi limit;
• tindakan tidak ditanggung;
• menggunakan kamar di atas hak;
• polis menerapkan deductible;
• polis menerapkan co-payment;
• atau terdapat biaya di luar manfaat.

4. Produk bisa menggunakan pembagian risiko

Berdasarkan aturan OJK terbaru, perusahaan wajib menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur pembagian risiko.

Perusahaan juga dapat menyediakan produk dengan pembagian risiko. Jika menggunakan co-payment, porsi yang ditanggung peserta sebesar 5% dari klaim dengan batas maksimum Rp300.000 per pengajuan klaim rawat jalan dan Rp3 juta per pengajuan klaim rawat inap. Produk juga dapat menggunakan deductible tahunan sesuai kesepakatan dalam polis.

Artinya, calon pembeli perlu menanyakan secara spesifik:

• Apakah produk ini menggunakan co-payment?
• Apakah terdapat deductible?
• Berapa batas pengeluaran pribadi?
• Apakah tersedia pilihan produk tanpa pembagian risiko?

Jangan hanya membandingkan premi. Bandingkan juga potensi biaya yang tetap harus dibayar sendiri.

BPJS vs Asuransi Kesehatan Pribadi

Tabel ini merupakan gambaran umum. Detail asuransi pribadi selalu mengikuti polis masing-masing.

Apakah BPJS Saja Sudah Cukup?

BPJS dapat menjadi perlindungan utama yang memadai jika:

• anggaran masih terbatas;
• tidak keberatan mengikuti prosedur JKN;
• fasilitas kesehatan di daerahmu cukup memadai;
• tidak memiliki preferensi khusus terhadap rumah sakit;
• masih membangun dana darurat;
• atau sedang memprioritaskan pelunasan utang.

Contohnya, seorang first jobber berpenghasilan Rp5 juta belum memiliki dana darurat dan masih mempunyai cicilan konsumtif.

Dalam kondisi tersebut, memaksakan premi asuransi pribadi yang mahal dapat membuat arus kas semakin rapuh.

Prioritas yang lebih masuk akal:

1. pastikan BPJS aktif;
2. bangun dana darurat;
3. kendalikan utang;
4. evaluasi fasilitas dari kantor;
5. tambahkan asuransi pribadi ketika keuangan lebih stabil.

Tidak memiliki asuransi pribadi bukan berarti tidak memiliki perlindungan.

Yang berbahaya justru membayar polis mahal, tetapi tidak mempunyai uang untuk kebutuhan pokok dan dana darurat.

Kapan Asuransi Pribadi Layak Ditambahkan?

Asuransi kesehatan pribadi dapat dipertimbangkan ketika:

• kamu menginginkan pilihan rumah sakit lebih luas;
• membutuhkan akses yang lebih praktis;
• tidak ingin perlindungan sepenuhnya bergantung pada kantor;
• mempunyai pasangan, anak, atau tanggungan;
• sering melakukan perjalanan;
• memiliki kebutuhan pelayanan tertentu;
• dan mampu membayar premi secara berkelanjutan.

Kata kuncinya adalah berkelanjutan.

Jangan memilih produk hanya karena premi tahun pertama terlihat murah. Pertimbangkan kemampuan membayar dalam jangka panjang.

Perlukah Punya BPJS dan Asuransi Pribadi Sekaligus?

Bagi orang yang memiliki kemampuan finansial, mempunyai keduanya dapat menjadi strategi perlindungan berlapis.

Pembagiannya dapat digambarkan sebagai berikut:

BPJS Kesehatan

Berfungsi sebagai fondasi perlindungan kesehatan dan membantu menghadapi kebutuhan medis jangka panjang sesuai prosedur JKN.

Asuransi kesehatan pribadi

Memberikan fleksibilitas tambahan dalam memilih fasilitas, kenyamanan, akses, atau manfaat sesuai polis.

Dana darurat

Menanggung kebutuhan yang tidak dibayar oleh keduanya, seperti:

• transportasi;
• pendamping pasien;
• kehilangan pendapatan;
• deductible;
• co-payment;
• selisih biaya;
• dan biaya rumah tangga selama masa pemulihan.

Jadi, memiliki dua penjamin bukan berarti dana darurat tidak lagi diperlukan.

Bisakah BPJS dan Asuransi Pribadi Digunakan Bersamaan?

Produk asuransi kesehatan harus memuat fitur yang memungkinkan koordinasi manfaat dengan penyelenggara jaminan lain, termasuk BPJS Kesehatan. Namun, pelaksanaannya tetap mengikuti peraturan, polis, dan kerja sama antara perusahaan asuransi, rumah sakit, serta penyelenggara jaminan.

Karena itu, jangan menganggap semua produk otomatis bisa digunakan bersama BPJS secara cashless.

Sebelum membeli, tanyakan:

• Apakah produk mendukung koordinasi manfaat dengan BPJS?
• Apakah rumah sakit yang dipilih melayani mekanisme tersebut?
• Siapa yang menjadi penjamin pertama?
• Apakah prosesnya cashless atau reimbursement?
• Dokumen apa saja yang diperlukan?
• Bagaimana perhitungan co-payment atau deductible?
• Biaya apa yang tetap menjadi tanggungan peserta?

Jawaban atas pertanyaan tersebut harus diperiksa dalam polis atau dokumen resmi produk, bukan hanya berdasarkan penjelasan lisan.

Bagaimana Jika Sudah Mendapat Asuransi dari Kantor?

Sebelum membeli polis baru, periksa perlindungan dari kantor.

Catat:

• siapa saja yang ditanggung;
• limit tahunan;
• manfaat rawat inap;
• manfaat rawat jalan;
• tipe kamar;
• jaringan rumah sakit;
• co-payment atau deductible;
• pengecualian;
• dan masa berakhir perlindungan.

Asuransi kantor bisa saja sudah cukup selama kamu masih bekerja.

Namun, perlindungan tersebut dapat berhenti ketika:

• resign;
• terkena PHK;
• pindah pekerjaan;
• atau pensiun.

Karena itu, BPJS tetap perlu dijaga aktif.

Polis pribadi dapat dipertimbangkan jika perlindungan kantor:

• tidak menanggung keluarga;
• mempunyai limit terlalu kecil;
• jaringan rumah sakitnya tidak sesuai;
• atau kamu ingin memiliki perlindungan yang tidak bergantung pada pekerjaan.

Cara Memilih Asuransi Kesehatan Pribadi

1. Tentukan kebutuhan utama

Jangan mulai dari merek atau premi.

Mulailah dari kebutuhan:

• rawat inap;
• kamar tertentu;
• rawat jalan;
• perlindungan keluarga;
• rumah sakit tertentu;
• atau perlindungan luar negeri.

2. Tetapkan anggaran yang berkelanjutan

Premi tidak boleh membuatmu:

• menambah utang;
• menghentikan dana darurat;
• kesulitan memenuhi kebutuhan;
• atau mengorbankan tujuan penting.

3. Periksa struktur manfaat

Jangan hanya melihat limit tahunan.

Periksa:

• limit kamar;
• biaya dokter;
• biaya operasi;
• pemeriksaan;
• obat;
• perawatan sebelum dan setelah rawat inap;
• serta batas untuk tindakan tertentu.

4. Baca masa tunggu dan pengecualian

Perhatikan:

• masa tunggu umum;
• masa tunggu penyakit tertentu;
• pre-existing condition;
• penyakit yang dikecualikan;
• tindakan kosmetik;
• kehamilan;
• dan aktivitas berisiko.

5. Periksa pembagian risiko

Tanyakan apakah polis menggunakan:

• co-payment;
• deductible;
• atau keduanya.

Hitung berapa biaya maksimum yang perlu kamu siapkan sendiri.

6. Cek rumah sakit rekanan

Pastikan terdapat rumah sakit rekanan yang realistis digunakan, bukan hanya rumah sakit yang jauh dari tempat tinggal.

7. Pahami kenaikan premi dan perpanjangan

Tanyakan:

• apakah premi bertambah berdasarkan usia;
• kapan perusahaan dapat melakukan repricing;
• apakah polis dijamin dapat diperpanjang;
• dan apa pilihan ketika premi tidak lagi terjangkau.

8. Simpan dan baca polis

Jangan berhenti pada ilustrasi manfaat atau brosur pemasaran.

Isi polis merupakan dasar utama dalam menentukan apakah klaim akan dibayar.

Tiga Skenario Praktis

Skenario 1: First jobber dengan anggaran terbatas

Pendapatan Rp5 juta, belum mempunyai dana darurat, dan BPJS sudah ditanggung kantor.

Prioritas:

1. jaga BPJS tetap aktif;
2. bangun dana darurat;
3. lunasi utang konsumtif;
4. evaluasi asuransi kantor;
5. pertimbangkan polis pribadi setelah arus kas lebih sehat.

Skenario 2: Karyawan dengan penghasilan stabil

Pendapatan Rp12 juta, dana darurat sudah enam bulan, dan asuransi kantor mempunyai limit terbatas.

Asuransi pribadi dapat dipertimbangkan jika:

• membutuhkan rumah sakit tertentu;
• ingin perlindungan tetap ada setelah resign;
• dan preminya tidak mengganggu tabungan serta investasi.

Skenario 3: Pasangan dengan anak

Pendapatan keluarga Rp20 juta, asuransi kantor hanya menanggung karyawan.

Prioritas:

• aktifkan BPJS seluruh anggota keluarga;
• periksa perlindungan pasangan dan anak;
• pertimbangkan asuransi keluarga;
• siapkan dana darurat;
• dan pastikan premi tetap terjangkau jika salah satu penghasilan berhenti.

Urutan Prioritas Jika Anggaran Terbatas

Gunakan urutan berikut:

1. pastikan BPJS Kesehatan aktif;
2. siapkan dana darurat awal;
3. kendalikan utang konsumtif;
4. evaluasi fasilitas dari kantor;
5. tentukan kebutuhan perlindungan tambahan;
6. pilih asuransi pribadi sesuai kemampuan;
7. tinjau perlindungan minimal setahun sekali.

Perlindungan sederhana yang mampu dipertahankan lebih baik daripada polis lengkap yang berhenti karena preminya terlalu berat.

Kesimpulan

BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan pribadi mempunyai fungsi yang berbeda.

BPJS dapat menjadi fondasi perlindungan kesehatan jangka panjang dan sebaiknya tetap dijaga aktif.

Asuransi kesehatan pribadi dapat ditambahkan jika kamu:

• membutuhkan fleksibilitas lebih;
• menginginkan pilihan rumah sakit atau kenyamanan tertentu;
• dan mampu membayar premi secara berkelanjutan.

Jadi, apakah perlu memiliki keduanya?

Perlu dipertimbangkan jika kebutuhan dan kemampuan keuanganmu mendukung. Namun, jangan memaksakan asuransi pribadi jika dana darurat belum terbentuk atau arus kas masih rapuh.

Gunakan susunan perlindungan berikut:

BPJS sebagai fondasi, asuransi pribadi sebagai pelengkap, dan dana darurat sebagai bantalan.

Perlindungan kesehatan terbaik bukan yang paling mahal atau terlihat paling lengkap.

Perlindungan terbaik adalah yang:

• sesuai kebutuhan;
• dipahami manfaat dan batasannya;
• dapat digunakan ketika dibutuhkan;
• serta mampu dipertahankan dalam jangka panjang.